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Scritto Giovedì 07 dicembre 2017 alle 14:00

La riforma sanitaria toglie il medico di base per un gestore sconosciuto. Ma chi paga in caso di errori?

Il vero modello per la sanità pubblica è il reparto di Ostetricia del Mandic
Alcuni commenti sui "progressi" della riforma dei servizi sanitari per malati cronici. E' una ricaduta del nuovo modo d'intendere la salute dei cittadini? Invece all'Ospedale di Merate si segnalano dirigenti virtuosi che fanno sperare in una sanità improntata al rispetto verso i cittadini.

L'interesse sul destino della sanità pubblica in Lombardia è cresciuto molto per via della presa di coscienza dei cittadini sul ruolo preponderante che avranno le società private nelle cure dei malati cronici/fragili previste dalla recente riforma lombarda. E' un interesse per la notevole delicatezza del servizio e perché la riforma non lascia tranquilli; in primo luogo tradisce i concetti Costituzionali di responsabilità pubblica nella salute dei cittadini e preoccupa la qualità del servizio che verrà fornito ai pazienti fragili e cronici. Lo si nota dalle lettere a questo giornale, dal sentimento dei cittadini in coda agli sportelli dell'Ast per prenotare una visita, sempre prevista con tempi lunghi, dal dibattito che sta nascendo da parte dei pazienti che mettono in luce le preoccupazioni circa le esternalizzazioni delle cure dei pazienti e le conseguenze ai fini dei probabili oneri sui cittadini. Riflessioni tutte con un unico comune denominatore: Si teme per il futuro, di un forte ridimensionamento della sanità pubblica se non forse l'abrogazione quasi totale, elemento necessario per il business sanitario, per garantirgli profitti assicurati in questo settore. Non hanno molto interesse per i pazienti ai fini delle cure di qualità,le rassicurazioni delle istituzioni sanitarie che sarà "un progresso del servizio sanitario"" men che meno la soddisfazione del successo per l'adesione di numerosi gestori, la nuova figura di medico, che avrà una connotazione societaria ( le società attivate dalla nuova riforma). Ciò ha poco a che vedere,lo capisce anche un inesperto del mestiere, con il successo nelle cure al paziente cronico. E' come chiedere ad un impresario (il gestore) se il suo prodotto è ottimo ! Inoltre le politiche economiche nazionali se continuano sulla stessa strada non sono d'aiuto, diminuisce il budget annuo, e se l'autonomia fiscale che si andrà a chiedere allo Stato non supporterà con nuovi investimenti la sanità pubblica l'effetto delle riforme approvate incanalerà il servizio pubblico verso un rapido declino. E il referendum lombardo sarà stato un inutile esercizio democratico, addirittura controproducente se non ci sarà un potenziamento del ruolo del pubblico in sintonia con la Costituzione. Per ora si registra un potenziamento del privato nella "produzione" delle cure alla salute. Chi ha votato si al referendum lombardo non vuole maggiori competenze ai privati, vorrebbe dire fare un uso distorto delle libertà liberali, perché l'autonomia, non significa dare maggiori competenze ai privati ma l'autonomia del cittadino dalle vicissitudini della vita e questo solo il pubblico lo può assicurare. Da questo giornale e dalla Tv si scopre che la sanità meratese, reparto ostetricia, gode di ottima salute per merito di dirigenti professionali e moltissimi cittadini hanno colto la portata rivoluzionaria del modo di lavorare del reparto ostetricia ginecologia dell'Ospedale " Mandic". Lavorare anche di Sabato di Domenica, di notte fuori dal normale orario di lavoro e fare straordinari per dare un servizio pubblico ai cittadini degno di questo nome, fornito dal pubblico è un caso degno di essere divulgato alla popolazione. Nell'immaginario collettivo il reparto meratese è stato protagonista di una vera riforma per i cittadini, riforma condivisa da migliaia di persone in base ad un principio: la sanità è un servizio pubblico che deve essere fornito dallo Stato, ed è virtuoso quando coglie il sentimento generale dei cittadini di essere curati e visitati nel proprio ospedale pubblico entro tempi accettabili e non incanalati verso cliniche private. E' questa la riforma necessaria che la sanità pubblica e il sì al referendum ha questo senso, bisogna approvarla con urgenza e allargarla a tutti i reparti ospedalieri,un esempio il meratese per la sanità Lombarda. Allora vedremo le liste d'attesa non più allungarsi vergognosamente ma ottenere prestazioni sanitarie forniti entro tempi accettabili dal pubblico e senza far perdere ore di lavoro ai cittadini. Questo è un fatto da risolvere in gran fretta perché non c'è ragione che ad esempio in Veneto gli Ospedali pubblici erogano servizi di sabato e la domenica di notte e da noi no. Vorrebbe dire solo restituire ai cittadini uno stato di giustizia e di rispetto con una amministrazione trasparente. Questa è una importante riforma da estendere a tutta la Lombardia allora potremo valutare chi fornisce il migliore sistema sanitario nazionale.

Dove andrà la riforma sanitaria lombarda?

Non è facile capire l'articolazione della riforma data la sua complessità. Però qualche riflessione la si può fare. Nella fase iniziale il cittadino paziente cronico/fragile e i suoi familiari avranno il compito di provare su se stessi se ci sarà il promesso miglioramento della qualità delle cure e dell'efficacia delle prestazioni in un settore così delicato. Beneficeranno ampiamente dell'accesso alle informazioni circa il nuovo quadro che si sta delineando? saranno costretti ad entrarvi? Come ad esempio se non ci saranno costi aggiuntivi a carico del paziente e se le cure continueranno ad avere quelle caratteristiche di personalizzazione necessarie per il buon esito, e se queste condivise con i familiari da un rapporto di collaborazione e di fiducia con medici e assistenti infermieristico con i quali ora c'è un rapporto confidenziale realizzato dai tempi lunghi di cura sempre con lo stesso medico di famiglia (MMG). Dopo un primo periodo di sperimentazione nel quale è facile prevedere qualche misura di attenzione o prudenza dalle società private (la sanità privata) nel lungo periodo è probabile una mercificazione delle cure con una logica aziendalistica. Pensiamo a cosa può accadere se il medico gestore fornirà una prestazione con sostituzioni del ruolo con altri medici in una sorte di rotazione del "gestore" probabile visto il numero rilevante della platea di malati in cura. Forse i familiari si troveranno da soli a prendersi la responsabilità delle cure confidando sulle proprie risorse ? E chi non se lo può permettere ? Certamente sarà l'analisi sul campo a dirci se la riforma risponde alle attese, se sarà in grado di soddisfare le nuove promesse ,se la consegna della fiducia al nuovo "gestore" per le cure sarà all'altezza delle responsabilità, tutto questo a consuntivo ci dirà se il cambiamento organizzativo andrà rivisto nella sua globalità prima che questa venga implementata a livello nazionale. Verranno dati gli strumenti al cittadino per un effettivo controllo e per ottenere le cure di qualità? Se le cure affidate al gestore non soddisfano la qualità potrà tornare dal suo medico di famiglia? E' il principio base su cui si appoggia il SSN,la libertà di scelta del proprio medico a cui conferire la responsabilità delle terapie e delle proprie cure. Questo è un concetto che non si può prescindere, il medico di fiducia (il MMG) lo sceglie il cittadino, è un errore quanto previsto dalla riforma: non più chiamare il proprio medico di famiglia ma chiamare il call center del gestore il quale invierà il medico scelto dalla società, la società decide per il paziente, non più il paziente decide ma qualcun altro per lui, e se sbaglia, cosa possibile perché qui gioca l'esperienza e la conoscenza della storia del paziente, chi è responsabile e cosa succede ? Un medico non è uguale ad un altro medico. Perché svuotare i medici di base delle loro funzioni quando sono gli unici conoscitori reali della situazione dei pazienti cronici e fragili? Se bisogna cambiare il PAI per un peggioramento del malato o miglioramento la responsabilità del cambiamento sarà del gestore e non del MMG, non è un bene. Nel caso il "gestore" non soddisfi il malato e la famiglia, come si potrà fare dei controlli di seconda opportunità con un altro medico ? Gli errori medici fanno parte delle dinamiche sanitarie ed un altro controllo se è richiesto dal paziente sarà a pagamento? Come cambierà il rapporto con il sistema familiare? Attorno a queste questioni c'è l'altro lato, il tornaconto del "gestore"; come sarà definito? Se risparmia sulle cure del malato la cifra che è in avanzo rispetto al budget per paziente torna alla Regione o entra nei propri introiti? Come si configurerà il profitto dei gestori e come valutarli se fan bene o male ? E sullo sfondo si intravvedono i grandi interessi pronti a entrare in un business dovuto all'invecchiamento della popolazione, anche qui si procederà con la consueta tecnica? Si forzano con la propaganda i "benefici delle liberalizzazioni" per imporre nuove privatizzazioni e aprire al mercato. C'è un dato che emerge chiaro è l'intenzione di mettere sullo stesso piano la sanità pubblica con quella privata, a metterle in competizione. E' un' idea errata perché le due strutture hanno regole e obiettivi diversi. Il pubblico deve farsi carico di tutte quelle situazioni costose e difficili di cura che il privato si guarda bene dal prendersi a carico, non ha convenienza perché poco remunerative. Il privato quasi sempre si occupa delle prestazioni più vantaggiose che offrono guadagni assicurati. Sono istituzioni con strategie divergenti, la sanità privata ha il guadagno, la sanità pubblica la salute e l'interesse collettivo e ha l'obbligo di cura per tutti gli ammalati,non è possibile metterli a confronto e metterli in concorrenza. Hanno significati diversi,concetti opposti, istituzioni con obiettivi contrapposti e divergenti, non li si può mettere sullo stesso piano. Sanità privata - sanità pubblica è quasi una contraddizione fra i due termini, si potrebbe considerarli un ossimoro, perché danno un senso preciso alla diversità dei due modi di servire il servizio sanitario ai cittadini. Anche l' auspicata per alcuni, collaborazione pubblico-privato a mezzo di società per la gestione dei malati cronici è un ossimoro, ha gli stessi limiti e le stesse caratteristiche. I Comuni conteranno qualche cosa ? Che spazio avranno? Non si tratta di una cooperazione per rilanciare l'arte o i beni culturali o storici, ma si tratta di un servizio delicato ai malati e alle loro famiglie,la logica del privato è in conflitto con la logica del paziente. Bene hanno fatto i Comuni che hanno scelto l'azienda speciale pubblica. C'è da sperare che la "riforma" permetta al cittadino di valutare con il metro della "sua concorrenza soggettiva",vista sotto l'aspetto dell'efficacia delle cure e della tutela del paziente, se sono appropriate e con chi gli converrà stare e se gli sarà consentito rifiutare il nuovo sistema. Anche la rendicontazione su altri aspetti di tipo tecnico medico e familiare saranno le coordinate ai fini di scegliere la struttura pubblica o privata. Il metro del cittadino ha l'indicazione di molte variabili, la precisione delle prestazioni,i costi e l'efficacia delle cure, e la preoccupazione, per il rischio di quelle non coperte dal pubblico, di entrare nei milioni di poveri e di esclusi. E' uno scenario su cui porre parecchia attenzione.

Il progresso è un concetto volto all'interesse del cittadino. Il ruolo della propaganda.

Si nota una domanda, sospesa nell'immaginario collettivo; perché si è inserito nel dibattito questa divisione tra sanità pubblica e sanità privata per poi contrapporle e creare delle opposizioni ideologiche per poi alimentarle a mezzo propaganda? Questa dicotomia tra pubblico e privato indotta artatamente a mezzo pubblicità cerca di introdurre nella nuova"educazione" collettiva la bontà di tale scelta, ma è talmente lontana dalla realtà e da ogni esperienza personale da far pensare ad un nuovo "business",indirizzato fortemente voluto e ben protetto , da far marciare a fianco degli interessi privati nei servizi pubblici. Che non sarà un progresso per capirlo non bisogna essere dei super esperti del settore,basta un po' di logica: la qualità dell'assistenza ai malati cronici della sanità pubblica sarà sempre superiore a quella privata. Per delle ragioni che sono intrinseche allo scopo "sociale" del privato. E' facilmente prevedile ,la sanità pubblica per le sua caratteristica di legame con la vita stessa senza intermediari finanziari è la migliore garanzia per accompagnarci strettamente lungo la vita e per sua natura di servizio essenziale al quale il cittadino guarda con attenzione. Si sta creando una contrapposizione tra due modelli. Il pubblico messo sempre in cattiva luce con i casi di mala sanità sempre in prima pagina, che butta sull'opinione pubblica l'idea di carrozzone e di convincere che sanità privata è la soluzione. Ma il cittadino sa che non è così, sa che il servizio pubblico ha finalità contrarie rispetto al privato. Se il privato ha come finalità l'obiettivo di massimizzare l'attività estraendo valore da ogni passaggio di cura ,necessario o ritenuto tale, il pubblico ha come finalità le cure a tutti indipendentemente dall'onerosità delle stesse. Non può scegliere quelle che assicurano ritorni economici più alti rispetto ai rimborsi e ai costi sostenuti. In questa situazione in cui l'interesse pubblico è essenziale sarebbe auspicabile far nascere una commissione di controllo sugli enti gestori la sanità con poteri simili alle commissioni parlamentari composta da cittadini che eserciti il controllo sugli atti per verificare l'osservanza dei disposti costituzionali. Speriamo che su questo versante si faccia qualche cosa.

Riccardo Appiani
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